Анкета лица, направляемого на принудительное лечение в лечебно-трудовой профилакторий

Приложение N 10 к Инструкции о порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание, оформления и направления на принудительное лечение больных наркоманией

__________________________________________________________________
(наименование горрайоргана внутренних дел)

АНКЕТА
лица, направляемого в лечебно-трудовой профилакторий

------------------------------------------------------------------
¦             Вопросы              ¦           Ответы            ¦
-----------------------------------+------------------------------
______________________________
1. Фамилия, имя, отчество           ______________________________
2. Число,  месяц,  год  и   место   ______________________________
рождения (село,  деревня,  город,   ______________________________
район, республика, область, край)   ______________________________
3. Национальность                   ______________________________
4. Постоянное  место   жительства   ______________________________
до  направления  в  профилакторий   ______________________________
(полный почтовый адрес)             ______________________________
5. Член КПСС, ВЛКСМ (да, нет),  N   ______________________________
билета, кандидатская карточка       ______________________________
6. Образование                      ______________________________
7. Профессия, специальность         ______________________________
8. Место работы и должность перед   ______________________________
направлением в профилакторий.       ______________________________
Если не работал и не учился, когда  ______________________________
и откуда уволен, отчислен           ______________________________
9. Состоял ли на профилактическом   ______________________________
учете в органах внутренних дел, с   ______________________________
какого    времени,      основания   ______________________________
постановки                          ______________________________
10. Привлекался  ли  к  уголовной   ______________________________
ответственности (кем, когда,   за   ______________________________
что был осужден)                    ______________________________
11. Приметы (подчеркнуть)           Рост: высокий (выше 171 см)
средний (165-170 см)
низкий (ниже 165 см)
Цвет волос:
белокурые,   светло-русые,
русые,        темно-русые,
черные, рыжие, с проседью
Цвет глаз:
голубые,  серые,   светло-
карие, карие, черные
12. Особые приметы: увечья, повреждения, рубцы, шрамы, татуировки,
плешивость, картавость, заикание и т.п.
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Направлен в профилакторий "____"___________ 19 ___ г.
13. Основания   для  направления    ______________________________
(указать   наименование  суда  и    ______________________________
дату вынесения постановления)       ______________________________
______________________________
______________________________
14. Сведения о близких родственниках:

------------------------------------------------------------------
¦  Степень  ¦  Фамилия, имя,  ¦   Адрес места   ¦  Место работы  ¦
¦  родства  ¦    отчество     ¦   жительства    ¦  и должность   ¦
+-----------+-----------------+-----------------+----------------+
+-----------+-----------------+-----------------+----------------+
+-----------+-----------------+-----------------+----------------+
+-----------+-----------------+-----------------+----------------+
+-----------+-----------------+-----------------+----------------+
+-----------+-----------------+-----------------+----------------+
------------+-----------------+-----------------+-----------------

Место для
фотокарточки                           _______________________
(личная подпись)
Подпись сотрудника, заполнившего анкету __________________________
"___" ________________ 19 ___ г.

Источник - Приказ Минздрава СССР, МВД СССР от 20.05.1988 № 402/109